TAP SOM KLINISK FENOMEN.  KLINISKE UTTRYKKSFORMER OG  ULIKE BEHANDLINGSSTRATEGIER.

Knuser hjerte

INNLEDNING.

Tap er en universell opplevelse, og en naturlig konsekvens av det å eksistere. Mennesket opplever og erfarer tap fra vugge til grav: som barn, ungdom, voksne og som eldre. Hva som oppleves som tap er individuelt og ulikt i de ulike livsfaser. At emosjonell opplevelse av tap er knyttet til sorg synes å være uavhengig av alder (Bowlby, l988).

Sorgopplevelsen kan bli sett på som en krise for individet (Caplan, l964, ref. Heller, l984). Det synes imidlertid å være stor enighet om at det er viktig i utgangspunktet å betrakte sorg og sorgreaksjoner som en naturlig livskrise, og ikke oppfatte dette som symptomer på en "funksjonell psykisk lidelse" (Lindstrøm, l983). Avhengig av hvordan individet mestrer og løser krisen, kan imidlertid krisen bli en kilde til styrke og vekst, eller individet kan bli svekket. Personen klarer ikke og utvikle seg videre i positiv retning, men blir forknytt, deprimert, angstfylt eller utvikler psykosomatiske lidelser. 

 

De tap som det vil bli fokusert på i denne artikkelen, er tap av nærstående personer. For de fleste vil det være denne type tap som er vanskeligst å komme over og forsone seg med, og som derfor får de alvorligste konsekvenser for fremtidig fungering og livskvalitet. Rando (l984) sier at det å miste sine foreldre er å miste sin fortid, å miste sin ektefelle er å miste sin nåtid, og å miste sine barn er å miste sin fremtid.  Tap av barn er f.eks. en av de mest ekstreme påkjenninger som mennesker kan stilles overfor (Dyregrov, l985). 

 Til tross for store individuelle reaksjonsvariasjoner, så synes menneskets reaksjoner på tap generelt å være forholdsvis ensartet. Derfor vil reaksjoner på tap av signifikante personer, også gjelde i forhold til andre typer tap (Rando, l984; Worden, l983; Davidsen-Nielsen & Leick, l987).

Det vil ikke bli fokusert på noen spesiell aldersgruppes reaksjoner og mestring av tap i denne artikkelen. Dess tidligere et barn opplever signifikante tap, permanente eller temporære, dess større fremtidige konsekvenser antar en at det får for barnets utvikling. Selv om det kan se ut som om barnet er restituert etter en tapsopplevelse, så synes forskning å vise at opplevelsen  kan gjøre individet sårbart for seinere seperasjoner og tap, både med hensyn til fysiske (somatiske) og psykiske (psykistriske) problem (Woldkind & Rutter, l985; Horowitz et al.,l980; Seligman et al., l974; Wadsworth, l985; Rothe, l985).

De eldres liv kan betegnes som "bestående av en serie tap", eks. rolle, anseelse, materielle, helsemessige og av signifikante andre. De eldres reaksjoner på, og mestring av tap, vil derfor ha avgjørende betydning for deres livskvalitet på slutten av livet.

TAP OG TAPSOPPLEVELSER.

Vanligvis deles tap inn i to hovedformer: fysiske og symbolske. Eksempler på fysiske tap kan være materielle tap, tap av omsorgspersoner eller personer som står en nær, tap av kroppsdeler, helse eller av posisjon. Eksempler på symbolske eller psykososiale tap kan være tap av anseelse eller status, å bli separert eller skilt, tap av nettverk, tillit til andre eller til en selv, eller tap av selvbilde. I praksis vil fysiske tap oftest også medføre symbolske tap, og omvendt. Averill (l968, ref. Brasted & Callahan (l984) diskriminerer mellom rolletap og objekttap, hvor rolletap gir den største atferdsforandring.

Symbolske tap vil, uavhengig av vår bevissthet om dem, sette igang en sorgprosess på samme måte som et fysisk tap (Rando, l984). Ofte blir ikke symbolske tap identifisert som tap per se, og det kan derfor være at vi ikke forstår at vi må ta oss tid til å sørge og tillate oss å ta følelsene våre på alvor.

Tap vil alltid resultere i en eller annen form for deprivasjon. Noen er klart sett på som ubehagelige opplevelser, f.eks. tap av en nærstående person eller tap av materielle verdier. Det finnes imidlertid tap som ikke nødvendigvis er et resultat av negative hendelser, og som derfor vanskelig blir registrert eller sett på som tap. Eksempler på dette kan være de mange typer tap som opptrer i forbindelse med naturlig vokster og utvikling, f.eks tap av mors bryst for spebarnet, tap av lov til å ligge i mors og fars seng når en er blitt tenåring, og tap av frihet når en får barn (Rando, l984).

Forut for opplevelsen av ethvert tap er tilknytning. Mennesker knytter seg til det som det investerer fysisk eller psykisk energi i, i psykoanalytiske termer kalt cathexis (Rando, l984). Det er type og mengde av investert energi som vil være avgjørende og utslagsgivende for vår opplevelse av tapets størrelse og karakter. Det kan være andre mennesker, dyr eller steder, oss selv, vårt indre liv og utvikling eller ytre fremtredel-sesform, prestisje, emosjonelle relasjoner, forventninger og drømmer, men også materielle ting som hus, bil, båt eller penger.

TILKNYTNING OG DENS BETYDNING.

Ifølge Rando (l984), Worden (l983) og Davidsen-Nielsen & Leick (l987) er det viktig å forstå tilknytningens betydning for å kunne forstå emosjonelle og atferdsmessige reaksjoner på tap,  innholdet av sorgprosessen, og hvorfor denne er nødvendig.   

En av pionerene innen tilknytningstradisjonen er John Bowlby.

Ifølge Worden (l983) gir Bowlbys tilknytningsteori en mulighet for å kunne forstå menneskets tendens til å utvikle sterke emosjonelle bånd til andre, og en måte å forstå de kraftige emosjonelle reaksjonene som opptrer når disse båndene blir brutt.

Bowlby (l969/82, l973, l980) hevder at menneskets og dyrs disposisjon til å knytte seg til tilgjengelige andre er et uavhengig atferdssystem, primært biologisk, med formål å sikre overlevelse. Ifølge Bowlby former mennesket tilknytnings- relasjoner uavhengig av alder. Han hevder videre at barnets første tilknytnings- relasjoner vil være signifikante resten av livet. Særlig anser han at kvaliteten av barnets første tilknytning, vanligvis mor, vil være prototypen for seinere tilknytningsrelasjoner. Dersom barnets erfaring med den første tilknytningsrelasjonen er av en slik kvalitet at den gir barnet en opplevelse av autonomi og kontroll, og dermed trygghet og basal tillit både til seg selv og andre, så kan barnet utvikle tilknytningsrelasjoner seinere i livet som er preget av fleksibilitet og å kunne tåle både nærhet og avstand.  

Davidsen-Nielsen & Leick (l987) påpeker betydningen både av Bowlbys tilknytningsteori og Eriksons (l963) teori om barnets psykososiale utvikling for forståelsen av tapsopplevelser og sorg. De mener at det er avgjørende for barnet hvordan de to første fasene i Eriksons stadieteori blir løst. Tillit skapes gjennom en trygg tilknytning, noe som gir grunnlag for håp. Neste fase hvor hovedoppgaven er hvordan barnet løser autonomi- problematikken gir grunnlag for vilje. Davidsen-Nielsen & Leick mener at de erfaringer som barnet gjør i disse to fasene er avgjørende for hvordan det fremover vil kunne knytte seg til andre mennesker, og deres fleksibilitet med hensyn til "optimal avstand" til andre. Ifølge forfatterene arbeider menneskene med denne problemstillingen hele livet. Dersom en ikke er kommet noenlunde gjennom disse to utviklingsstadiene, vil resultatet være at en vil kreve for stor nærhet, for stor distanse eller være ambivalent i forhold til andre mennesker. 

Ifølge Davidsen-Nielsen & Leick (l987) vil tap som berører vår følelse av samhørighet med og tilknytning til andre mennesker berøre oss vitalt. Det er derfor forståelig at mennesker som i utgangspunktet har vanskeligheter med tilknytning får store problem med å gjennomleve sorgprosessen på en positiv måte. Fordi den basale tillit er svekket, er det svært vanskelig å si farvel til gamle forhold, og inngå nye. De personene som har problemer med tilknytning og tillit har også ofte et mangelfult utbygd sosialt nettverk, eller de har vanskelig for å benytte et eksisterende sosialt nettverk på en hensiktsmessig måte.

SORG OG SORGREAKSJONER.

Freud (ref. Edvardson, l987) skrev i l9l7 en sjellsettende artikkel "Mourning and Melancholia". Freud mente at når en ny struktur bygges opp, så vil dette alltid være ledsaget av et tap. Han så på den prosessen som følger tapet, sorgprosessen, som en selv-legende og universell reaksjon i forhold til tilpasning og videre vekst. Ifølge Freud er målet med sorgen å bryte den bestående binding og frigjøre den psykiske energien som er bundet opp i forholdet mellom den som sørger og den eller det som er tapt. Dette krever stor psykisk innsats. Freud kalte dette for "sorgarbeide".

En annen av klassikerene innen forståelsen av sorg er Lindemann (l944, ref. Heller et al., l984). Lindemann studerte sorgreaksjoner hos pårørende og overlevende etter en storbrann, og fant at akutt sorg var en normal reaksjon i en fortvilet situasjon. Lindemann (ref. Rando, l984) delte den normale sorgreaksjon inn i tre overordnede faser:

1. Sjokkfase. 2. Akutt sorg, 3. Løsning av sorgprosessen.

Lindemann (l944, ref. Heller et al., l984) fant at mange av de etterlatte som han arbeidet med viste kliniske tegn på angst og depresjon. Han konkluderte med at mange av pasientene led av inadekvat sorgreaksjoner, og kalte den hjelp som de måtte få for å komme igjennom sorgprosessen for å bli symptomfri, for "sorg-arbeid". Han delte dette inn i tre faser:

- akseptering av de smertefulle opplevelsene som er en del av det   å oppleve et tap

- aktiv gjennoppleving av følelser og hendelser, både positive og negative, som var      delt med den døde

- gradvis gjentagelse og testing av nye interaksjonsmønstre for å erstatte noen av den avdødes funksjoner i den sørgendes liv

 Ifølge Heller et al. (l984) inneholder dette arbeidet  hovedelementene i all psykoterapi: emosjonell catharsis, kognitiv revurdering og utvikling av nye former for atferd.  

 Også Bowlby (l960) har arbeidet med sorg. Han har spesielt studert barns reaksjoner på tap. Bowlby mener at de responsene som kan observeres hos barn over 6 mnd. på tap av primær omsorgsfigur, er de samme som kan observeres hos voksne og større barn når de mister en de er knyttet til. Han har som utgangspunkt at sorg og sorgreaksjoner er adaptive i forhold til fremtidig fungering, og en forutsetning for å kunne danne nye tilknytninger. Bowlby (l960) deler sorgprosessen inn i tre stadier: leting etter det tapte objektet; disorganisering og fortvilelse; og reorganisering. Parker (l974, ref. Rando, l984) har arbeidet spesielt med Bowlbys teorier. Han er kommet fram til at Bowlby har oversett en fase i sorgprosessen, noe Bowlby, ifølge Rando, er enig med. Parker har kommet frem til at sorgprosessen består av følgende faser:

1. fase av nummenhet

2. fase med lengting og leting

3. fase med disorganisering og fortvilelse

4. fase med reorganisering

En av kontroversene de seinere år innen feltet sorgforskning er hvorvidt sorgprosessen forløper i stadier eller ikke. Stadier impliserer, ifølge Rando (l984), eksistensen av ufravikelige eller sekvensielle prosesser. Det blir på den ene side hevdet at ved å være klar over at sorg forløper i stadier kan en bestemme om en persons reaksjoner på tap har en forventet progresjon, er fraværende eller er fordreid. På den andre side blir det hevdet at en konsekvens av stadietenkning kan være at det blir et press mot den sørgende til å gå igjennom de ulike stadiene. Dette kan medføre at de som skal være til hjelp er mer opptatt av og fokusert på hvilke stadie den sørgende burde være i, enn den sørgendes reelle tilstand. Feiltolkning og utilbørlig press på den som sørger kan bli resultatet. Dette har vært noe av kritikken mot f.eks. Kubler-Ross's (l969, ref. Oldinger, l981) stadieteori om sorg over egen død.

Rando (l984) har funnet at ulike hovedtyper av normale psykologiske reaksjoner  kan beskrives innenfor tre brede kategorier. Reaksjonene er farget av individuelle karakteristika samt sosiale og psykologiske faktorer. Forfatteren mener at reaksjonene ikke former rigide faser, men at den sørgende trolig vil bevege seg frem og tilbake mellom de ulike reaksjonene. Alle individene vil heller ikke oppleve alle former for reaksjoner, og de reaksjonene som blir beskrevet er heller ikke en fullstendig liste over alle reaksjonsmulighetene.  Rando (l984) hevder at de fleste av de eksisterende stadieteoriene om sorgutvikling kan inkorporeres i hans oppsummering av reaksjoner fordelt over tre faser.

Avoidance-fasen: Unngåelse av å erkjenne det som har hendt dominerer i begynnelsen av denne fasen. Sjokk, nummenhet, benekting og mistro er vanlige reaksjoner. Forvirring er også vanlig. Etter en tid vil den igangsettende responsen bli til intellektuell akseptering av døden, men den emosjonelle responsen blir benektet. På dette tidspunktet er benektning terapsutisk. Det tillater organismen å ta inn over seg det som har skjedd litt etter litt, og på den måten unngå total disorganisering.

Konfronteringsfasen: Denne fasen er kjennetegnet av høy emosjonalitet, hvor sorgen er mest intens, og de psykologiske reaksjonene til tap blir følt mest akutt. Tapet er nå erkjent både intellektuelt og emosjonelt. Den som sørger veksler mellom følelser som sinne, aggresjon, angst, skuffelse, skam, skyld, sjalusi, tristhet, ensomhet, fortvilelse og depresjon. Skyld er en valnlig følelse. Den kan f.eks. være et resultat av den ambivalensen som kjennetegner alle kjærlighetsforhold, et resultat av fremdelse å være i live eller en følelse av lettelse over antisipert død. Skam og skyld er følelser som er spesielt vanskelige å takle i vår kultur. Sinne og aggresjon kan være rettet både mot andre og en selv. En følelse av å være verdiløs er vanlig, og også opplevelsen av hjelpeløshet og manglende kontroll. En akutt følelse av seperasjon, deprivasjon, tristhet og lengsel forekommer ofte. Fiendtlighet og rastløshet er vanlig. Endel rapporterer om en følelse av å være mutilert. Tvangsmessig opptatthet av den døde er nesten alltid tilstede. En vanlig opplevelse er også å bli "overfalt av sorg". Disse "anfallene" kommer plutselig og overraskende, uten forvarsel. Enkelte opplever symptomer av hallusinatorisk karakter. Personen kan bli svært overrasket over egne følelser og opplevelser, noe som kan skape panikk eller en tilstand av generalisert angst. Tidligere uløste taps- og seperasjons- opplevelser kan bli aktivert.

På grunn av intensiteten, ulikheten, ukontrollerbarheten og uventethetne i sorgreaksjonene i forhold til det som er vanlige reaksjoner hos individet, er det vanlig at den som sørger lurer på om vedkommende er iferd med å bli gal. Det er derfor viktig å forsikre vedkommende om at hans eller hennes følelser er normale.    

Reetableringsfasen: Denne fasen består av en gradvis nedgang av sorgopplevelsene, og begynnelsen til en emosjonell og sosial reetablering av dagliglivet. Den som sørger lærer å leve med tapet. Denne fasen er ofte forbundet med skyld fordi man investerer  energi i og er opptatthet av andre enn den døde.

Det synes å være generell enighet i litteraturen om at en normal sorgprosess tar ca. ett år. Det poengteres imidlertid at det er store individuelle, naturlige variasjoner. I en situasjon hvor sorgen er antisipert, kan en gå gjennom deler av sorgprosessen før døden er inntråd, noe som kan lette sorgarbeidet senere.  Styrken og arten av tilknytningen vil også ha stor betydning.

Fysiologiske manifestasjoner av sorg.

Ifølge Rando (l984) er fysiologiske reaksjoner nær knyttet til sorgreaksjoner. For eksempel: gastrointestionale forstyrrelser, vekttap, søvnforstyrrelser, gråt, en tendens til å sukke, manglende styrke, fysisk utkjørthet, en følelse av tommhet og tunghet, klump i halsen, hjertebank og andre tegn på angst, nervøsitet og tensjon, tap av seksuell lyst eller hyperseksualitet, mangel på energi og psykomotorisk retardasjon, rastløshet og leting etter noe å gjøre. I tillegg til de fysiologiske og psykologiske reaksjonene på tap, vil der også være somatiske reaksjoner (Rando, l984).

Lindstrøm (l983) fant at "sorganfallende" var ledsaget av autonom aktivitet, f.eks. svetting, hjerteklapp, åndenød og brystsmerter. De somatiske reaksjonene bestod dels av tunghet og slapphet i kroppen, iblandt kombinert med kriblende rastløshet. Søvnproblemer og apetittmangel ble rapportert, samt symptomer som med rimelighet kan tolkes som forårsaket av immunitetssvikt.

Mange fysiologiske forstyrrelser er en vanlig komponent til normal sorgprosess. Ikke sjelden blir dette til en helserisiko for den som sørger. Rando (l984) sier at en mengde undersøkelser har vist at når en nærstående dør, så er risikoen for at den som sørger skal bli fysisk syk mangedoblet, sammenlignet med normalpopulasjonen. Endel av disse sykdommene medfører døden for den som sørger. Dødsfallene skjer særlig i det første året etter dødsfallet, og yngre enker og enkemenn er en særlig utsatt gruppe.   

De fleste er enige i at ved normale sorgreaksjoner trenger ikke den som sørger profesjonell hjelp. Ramsey (l975) poengterer at det de fleste trenger er å få arbeide seg gjennom sorgen på sin egen måte. Til dette trenger de tid. Flertallet har i løpet av det første året etter tapet klart å finne en adekvat løsning på sorgen og kommet seg igjennom sorgprosessen. Det er den gruppen som av en eller annen grunn ikke klarer å komme seg igjennom sorgprosessen, som trenger hjelp til å komme videre.

Patologisk sorg.

Det finnes ulike indelinger av patologisk sorg. Davidsen-Nielsen & Leick (l987) opererer med tre hovedgrupper: Forsinket sorg som kjennetegnes av at sorgen ikke er erkjent på et følelsesmessig plan. Unngått sorg som manifisterer seg ved en mengde psykologiske og psykosomatiske symptom som depresjon, angst, fobier, sterk avhengighet eller isolasjon, hvor også selvmord og selvmordsforsøk kan forekomme. Kronisk sorg hvor sorgen og tankene om den døde er blitt et livsinnhold for den som sørger. De ulike typene av patologisk sorg kjennetegnes av ulik atferd, ulikt forsvar og ulike emosjoner.

Holm og Martinsen (l982) skriver at vanlige symptomer på patologisk sorg er depresjon, ofte kombinert med voldsomm selvbebreidelse, stor skyldfølelse, angst, fobier, somatisering, psykosomatiske reaksjoner, søvnløshet og aneroxi samt tilbaketrekning og sosial isolering. De hevder at en fellesnevner i all patologisk sorg er gjenforening med det tapte objekt. Her har sorgprosessen stoppet opp, og en forsøker via ulike forsvarsmekanismer å unngå følelsesmessig konfrontasjon med virkeligheten. Vanlige forsvarsmekanismer som er brukt er benektning, isolering, fobisk unngåelse, fortrenging av emosjoner, hyperaktivitet, bruk av diazepam og alkohol, tvangspreget omsorg for andre, projeksjon, identifikasjon med avdøde og inkorporering av avdøde. Forfatterene mener også at kulturelle ritualer i forbindelse med dødsfall er viktige for å få sorgprosessen igang, slik at den som sørger kan gå inn i en krise like etter dødsfallet.

TERAPEUTISKE INTERVENSJONER - PRESENTASJON OG DISKUSJON.

Både den normale og den patologiske sorgreaksjonen inneholder  emosjonelle, kognitive, atferdsmessige, fysiologiske og somatiske komponenter. Tapsopplevelser medfører en gjennomgripende forandring hos individet på alle disse områdene. De fysiologiske forandringene og den psykologiske disorganiseringen er en stor påkjenning for den som sørger. Den krisen som en tapsopplevelse medfører kan for enkelte være en utløsende årsak til at den som sørger  får et kvalitativt sett redusert liv, og i verste fall død. For andre kan krisen være den hendelsen i livet som føre til høynet livskvalitet og fornyet vekst og utvikling. Et komplekst samspill mellom faktorer i individet, sosiale faktorer og faktorer ved den døde er utslagsgivende for hvordan resultatet blir.

Det synes å være bred enighet i litteraturen om at sorg og sørging er en naturlig og ikke minst nødvendig reaksjon på tap, og at de fleste kommer igjennom denne prosessen etter ca. ett år.  Intervensjoner er derfor i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

I en del situasjoner hvor mennesker er utsatt for ekstreme påkjenninger, har terapeuter valgt å gå inn med intervensjon i forhold til tap før en har fått visshet om at vedkommende har utviklet seg patologisk, kalt kriseintervensjon. Ifølge Caplan (l964, ref, Dyregrov, l982) er et individ i en krise når vedkommendes ikke klarer å løse sine problemer ved hjelp av tidligere mestringsstrategier. Denne situasjonen vil medføre en disorganisering med sterke følelser av angst, depresjon, desperasjon og forvirring. Dersom individet ikke klarer å finne nye mestringsstrategier, kan vedkommende utvikle patologi. Om individet lykkes er ifølge Caplan avhengig av både individets personlighetskarakteristika, f.eks. tidligere erfaring med kriser, og faktorer i livssituasjonen, f.eks. støtte fra andre. Kriseintervensjon er en særegen form for intervensjon og atskiller seg fra tradisjonell terapsutisk intervensjon på flere punkter. Den er en kort-tids intervensjon, beregnet på å få satt igang følelsesprosesser som det ellers ville være fare for at individet ikke fikk utløst, og dermed mulighet for at individet ville utvikle patologisk sorg. 

For at intervensjoner skal være effektive  ved patologiske sorgreaksjoner må de individuelt tilrettelegges i forhold til individets spesifikke sorgreaksjoner. Enkeltindividets sorg vil være ideosynkratisk, og bestemt ut fra en kombinasjon av psykologiske, sosiale og fysiologiske faktorer (Rando, l984). Det vil være avgjørende hvor i sorgprosessen individet har stoppet opp, og hvilke type patologisk sorg individet viser.

Freud beskriver den normale sorgprosessen som først benektning av tapet, gradvis og smertefull decathexering av libido fra det tapte objekt og gradvis reinvestering av libido i andre objekter.  Freud vektla at i den første perioden etter et objekttap, vil den som sørger først inkorporere eller introjisere den døde. Dette medfører at den som sørger nå blir objekt for de ambivalente følelsene som han eller hun før hadde for den døde. I neste fase, sorgarbeidsfasen, frigjør den som sørger seg fra den døde ved gjennkallelse av minner. På denne måten blir båndene til den døde brutt. For svært avhengige individer kan sorgarbeidet komme inn i en prosess av selvbebreidelse, skyldfølelse og depresjon. Dette medfører at båndene til den døde ikke blir løsnet, og den sørgendes aggresive følelser for den døde fortsetter å bli rettet innover. Dette er det teoretiske grunnlaget for den psykodynamiske antagelsen om at depresjon er innoverrettet aggresjon (Davison & Neal. l982). Freud skilte mellom normal sorg og depresjon på grunnlag av selvsentrerthet (Davison & Neal, l982). Freud mente at potensialet for depresjon ble skapt i barndommen, og knyttet dette til den orale periode noe som medførte avhengighet av andre for opprettholdelse av selvtillit.

Mye av den normale sorgatferden synes som manifestasjoner av depresjon. Freud var en av de første som sammenlignet sorgreaksjoner og depresjon. Han mente at depresjon eller melankoli som han kalte det, var en patologisk form for sorg, og at dette var svært lik normal sorg. Forskjellen mellom normal sorg og patologisk sorg var å finne i de aggresive innoverrettede impulsene som de med patologisk sorg viste. (Worden, l983).

Freud vektla særlig at normal sorg måtte forløpe gjennom identifikasjon med avdøde, og identifikasjonsprosessen har ifølge Holm & Martinsen (l982) spilt en sentral rolle i mye psykodynamisk litteratur. Dette gjelder både for depresjonene og sorgens psykogenese. Identifikasjonsprosessens sentrale plass er

i de seinere årene sterkt blitt betvilt, bl.a av Parkes (l972, ref. Holm & Martinsen, l982). Parkes hevder at identifikajson mer vanlig handler om overtagelse av delaspekter av den avdøde, eks. sykdomstegn, vaner, interesser o.l., enn en total identifikasjon

De psykologiske prosessene i forbindelse med sorg sees innen psykoanalysen og psykodynamiske orienterte psykoterapier som prinsipielt lik de prosesser en kan finne i forbindelse med andre følelsesmessige reaksjoner (Lindstrøm, l982). De terapeutiske intervensjonene skiller seg derfor ikke ut fra vanlige intervensjonsformer.

Ifølge Lindstrøm (l982) er psykodynamisk teori en av de fremste representantene for individorientert, personologisk perspektiv på forståelsen av sorg. Dette perspektivet innebærer at en søker årsakene til sorgreaksjonene innen det enkelte individ, enten psykologisk eller biologisk. Noe av den sterkeste kritikken som blir rettet mot psykoanalytisk og psykodynamisk teori og terapi er at fokus er på intrapsykiske fenomen og individets ontogenese. Terapeuten er forholdsvis passiv, og fordi terapien tar sikte på strukturendring, vil den nødvendigvis ta tid.

Det er innen den atferdsterapeutiske tradisjonen utviklet en rekke terapeutiske teknikker for behandling av patologisk sorg. Bare noen av dem vil bli tatt opp her.

Gauthier & Marshall (l977) har utarbeidet en kognitiv- atferdsanalytisk tilnærming til fenomenet sorg. De definerer sorg (grief) som "a complex of behavioral, affective, cognitive, and somatic disturbances displayed by an individual following the death of a loved one, or indeed following the loss of any important relationship". De mener videre at sorg kan bli sett på som et særtilfelle av den mer generelle lidelsen depresjon. 

De er enige i at åpenlyse konstitusjonelle- og historiske faktorer ved individet har betydning. Gauthier & Marshall (l977) mener imidlertid at de viktigste variablene kan være miljømessige hendelser etter sorgreaksjonen. De har funnet at det er to vanlige miljøresponser i forhold til personer i sorg:

1. Sorgprosesser blir oppmuntret og forsterket av miljøet i en viss tid etter dødsfallet. Miljøresponsene vil vanligvis etter en tid gradvis forsterke alternativ atferd til sorgatferd, noe som vil redusere sorgresponsene.  

Hos de som søker behandling for "patologisk sorg", eller "uakseptabel sorg", som Gauthier & Marshall mener at det heller bør kalles, har ikke denne tilbaketrekningen av forsterkning av sorgatferd fra miljøets side funnet sted. Alternativt, at miljøet ikke er konsistent i sin forsterkning av adaptiv atferd.

2. Enkelte miljø forsøker å inhibere sorgresponser og opplevelsen av sorg. Dette gir idelle forhold for kognitiv inkubasjon av sorg, og i tillegg gir det grobunn for utstrakt skyld. Det vil være en markert tendens til avoidance-atferd fra miljøets side.

Ut fra disse antagelsene behandler Gauthier & Marshall (l977) sorgreaksjoner med å forandre på miljøets sosiale bestyrkningsprosedyrer, samtidig med oppmuntring til forlenget eksponering til de sorgproduserende stimuli med full intensitet (flooding-prosedyre). Eksponeringen innebærer m.a. å se på fotografier av den døde, og oppleve på nytt i fantasien positive og negative minner, slik at emosjonene blir forløst.  Terapeuten viser imidlertid ingen sympati med klientens fortvilelse. Gauthier & Marshall (l977) hevder at maksimum tre sesjoner til analyse av problemet og arrangering med de sosiale betingelsene, pluss tre flooding-sesjoner, har vist seg å være tilstrekkelig for å gi utstrakt endring i atferd.

Ramsay (l977) hører også til den atferdsterapeutiske tradisjonen. Han mener at det er en sammenheng mellom sorgreaksjoner og fobiske reaksjoner. Fobiske reaksjoner er kjennetegnet av angst i og unngåelse av en objektiv harmløs situasjon. En persom med et reaksjonsmønster av unngåelse, vil i en tapssituasjon reagere med å unngå å bli konfrontert med stimuli som kan volde smerte. Personen vil derfor ikke takle sorgarbeid, som nettopp består av konfrontering. Terapeutens oppgave er å hjelpe den som sørger til å bli konfrontert med de stimuli som han eller hun har unngått, å vekke emosjonene, og å tillate dem å ekstingere. Ramsay (l975) mener at ved sorgterapi er den eneste muligheten flooding eller langtidseksponering av hierarkisk ordnet, smerte-vekkende stimuli, med responsprevention hvor dette er nødvendig, til responsene er desensitisert og ekstingert. Ramsay hevder at det ikke finnes noen "gentle" måte å behadle sorg på. Han mener at i enkelte tilfeller vil det være nødvendig med hospitalisering på grunn av suicide-fare (Ramsey, l975).  

 En annen terapimodell innen atferdsterapi er "guided mourning" (Lieberman, l978; Mawson, Marks, Ramm & Stern, l981, ref. Rando, l984). Behandlingen går ut på å eksponere individ med uløst sorg til stimuli som er blitt unngått, både imaginært og in vivo. De som sørger er oppmuntret til å snakke om, se på fotografi av, skrive brev til, og på andre måter ta farvel med den døde, og på denne måten få løsnet på sorgreaksjonene. Dette blir gjentatt til det ikke lenger medfører smerte og avoidancereaksjoner. Denne terapiformen har vist seg mer virksom med fobikere enn deprimerte, noe som ifølge forfatterene kan tyde på en mindre sammenheng mellom stemningsforstyrrelser og avoidance av sorgstimuli enn før antatt.

Atferdsterapeuter benytter seg av mange ulike teknikker for å behandle ulike sorgsymptomer: avslapping, systematisk desensitisering, skjult betinging, kognitiv rehersal, rollespill, kontigens contracting, hjemmeoppgaver og ulike treningsopplegg for å nevne noen (Rando, l984). Ramsay (l977) skriver at atferdsterapeuter har lært fra Rogerianere hvordan de skal lytte til klienten for å få tak i hvor klienten "er", psykoanalysen har lært dem om sorgprosessens struktur, og gestaltterapeuter har lært dem ulike teknikker for forløsing av følelser.

Generelle kognitive teknikker som Becks (l967, ref. Davison & Neal, l982) terapi for depresjon, og Ellis (l977, ref. Corsini, l979) rational emotive therapy kan og blir selvfølgelig benyttet også i de tilfellene hvor utgangspunktet for patologien er uløst sorg. 

En generell kritikk mot atferdsterapeuter er at de ensidig fokuserer på symptom og klientens her og nå situasjon. Det blir hevdet de har raske, men kortvarige resultater.  

Worden (l983) har utarbeidet en terapi beregnet for personer med sorgproblemer. Terapiformen er tradisjonell samtaleterapi, men han benytter seg også av gestalteknikker som "the empty chair", og imaginering. Han mener at målet med patologisk sorgterapi er å identifisere og løse seperasjonskonflikten som hindrer fullføring av sorgarbeidet hos personer med manglende, utsatt, overdreven  og forlenget sorg. Worden mener at det gir mer mening å snakke om oppgaver enn om stadier eller faser. Utgangspunktet for hans terapi er fire oppgaver som han mener at alle som sørger må fullføre før de kan frigjøre seg fra den døde. Worden poengterer at fordi sorgarbeid er en prosess, så arbeider en med de fire oppgavene samtidig gjennom hele prosessen, men på ulike nivå.

l. Oppgave: Akseptere virkeligheten og tapet. Dette innebærer at den som sørger må akseptere fullt ut, både på et intellektuelt og emosjonelt nivå, at personen er død, og at gjenforening aldri vil være mulig.

2. Oppgave: Oppleve smerten og sorgen ved tapet. Denne oppgaven er det sentrale både i sorgterapi og i kriseintervensjon. Den som sørger må gå inn i de ulike opplevelsene av fortvilelse, angst, sjalusi, sinne, aggresjon, forlatthet, ensomhet, skyld og skam.

3. Oppgave: Tilpasse seg til miljøet hvor den døde ikke lenger finnes. Denne oppgaven innebærer bl. a. å lære mange nye praktiske oppgaver, og en kognitiv restrukturering.

4. Oppgave: Trekke tilbake emosjonell energi og reinvestere denne i en ny relasjon

Davidsen-Nielsen & Leick (l987) arbeider med bearbeiding av patologisk sorg i grupper. De tar utgangspunkt i Wordens sorgarbeidsoppgaver. De mener at sorgbearbeiding handler om å gjenta og gjennomleve ulike følelser på ulike nivå og fra ulike synsvinkler. Det kan ifølge Davidsen-Nielsen & Leick på mange måter sammenlignes med det som i psykoanalysen kalles for bearbeiding. En kan gå i stå i alle de fire oppgavene, noe som på sikt kan føre til patologisk sorg.

Ifølge Davidsen-Nielsen & Leick egner gruppeterapi seg svært godt til sorgbear-beiding. De har en gruppe som består av medlemmer som er på ulike nivåer i sorgprosessen, og som derfor arbeider med ulike sorgoppgaver. Dette mener de er gunstig for å forløse følelser hos nye gruppemedlemmer, fordi det vil være stor sansynlighet for at en eller annen i gruppen vil vise følelser eller berette om noe som berører nyankomse så dypt at disse tør eller klarer å slippe følelsene sine løs.

Oppsummert kan vi si at de fleste generelle terapiformer kan brukes i forhold til patologisk sørging. Patologisk sorg er ofte "kamuflert" som ulike psykiske symptom, oftest som angst eller depresjon, eller som ulike somatiske symptom. Tapene kan ligge helt tilbake i barndommen, 30-50 år, og blitt utløst av andre tapsopplevelser seinere i livet, uten at den det gjelder setter disse begivenhetene i sammenheng. Det er derfor viktig for terapeuter, uavhengig av teoretiske retninger, og uavhengig av bruk av ulike teknikker, og være oppmerksom på hvor sterkt tap virker inn på menneskers liv, og hvor nødvendig det er for oss alle å utvikle adekvate mestringsstrategier som gjør det mulig å vende tilsynelatende negative tap til positive erfaringer.

REFERANSER.

Bowlby, J. (l961). Processes of Mourning. The International          Journal of Psycho-Analysis, XLII, Parts 4-5.

Bowlby, J. (l969/82). Attachment and Loss, volum 1: Attachment.      Penguin Books.

Bowlby, J. (l973). Attachment and Loss, Volum 2: Separtion,          Anxiety and anger. Penguin Books

Bowlby, J. (l980). Attachment and Loss, Volum3: Loss, Sadness and    Depression. Pinguin Books

Bowlby, J. (l988). A Secure Base. Clinical applications of          attachment theory. Routledge, London.

Brasted, W.S. & Callhahan, J.E. (l984). Review Article. A       Behavioral Analysis of the Grief Process. Behavior Therapy,       15, 529-543.

Corsini, R.J. eds. (l979). Current Psychotherapies. F.E. Peacock    Publishers, INC. Itasca, Illinois 60143Dyregrov, A. (l982). 

Davidsen-Nielsen, M. & Leick, N. (l987). Den nødvendige smerte -    om sorg, sorgterapi og kriseintervensjon. Munksgaard.

Davison, G.C. & Neale, J.M. (l982). Abnormal Psychology. John       Wiley & Sons, Inc.

Dyregrov, A., Ingebretsen, R. (l982). Kriseintervensjon -          Teoretisk fundament og praktisk virkelighet. Tidsskrift for       Norsk Psykologforening, 19, 583-594.

Dyregrov, A. (l985). Familier som mister barn. Tidsskrift Norges    Lægeforening. 33, (l05), 2391-2395.

Erikson, E. H. (l964). Barndommen og samfunnet. Gyldendal Norsk      Forlag, Oslo.

 

Gauthier, J. & Marshall, W.L. (l977). Grief: A Cognitive-         Behavioral Analysis. Cognitive Therapy and Research, 1, (1),

   39-44.

Heller, K., Price, R.H., Reinharz, S., Rieger, S., Wandersman,

   D'Aunno, T.A. (l984). Psychology and Community Change. The       Dorsey Press.

Holm, H.J. og Martinsen, E.W. (l982). Inkorporering av det tapte    objekt. En spesiell type patologisk sorg. Nordisk Psykiatri,

   259-267.

Horowitz, M.J., Wilner, N., Marmar, C., Krupnick, J. (l980).         Pathological Grief and the Activation of Latent Self-Images.      American Journal of Psychiatry. 137, (l0), 1157-1162.

Lindstrøm, T.C. (l982). Sorg - Betraktninger omkring             teoridannelse og forskning. Tidsskrift for Norsk          Psykologforening, 19, 123-131.

Lindstrøm, T.C. (l983). Sorg- en klinisk undersøkelse av sorg-      reaksjoner ved tap av ektefelle. Tidsskrift for Norsk       Psykologforening, 20, 79-90.

   Oldinger, E. (l981). Døden ar livsviktig! Nordisk Medicin, 96,     (2), 39-40.

Ramsay, R.W. (l975). The Stress of Bereavement: Components and       treatment. Paper presented at the conference on Dimensions of     Anxiety and Stress. June 29 - July 3, Oslo, Norway.

Ramsay, R.W. (l976). Behavioural Approaches to Bereavement.          Behav. Res. & Therapy, 15, 131-135.

Rando, T.A. (l984). Grief, Dying and Death. Clinical          Interventions for Caregivers. Research Press Company,    Illinois

 

Rothe, W. (l985). Some consequences of frequent change of            environment in early childhood. International Journal of          Rehabilitation Research, 8, (2), 196-l99.

Seligman, R., Gleser, G., Rauh, J., Harris, L. (l974). The Effect    of Earlier Parental Loss in Adolescence. Archives og General      Psychiatry, 31, 475-479.

Wadsworth, M.E.J. (l985). Parenting skills and their                transmisssion through generations. Adopting & Fostering, 9,       (1), 28-32.

Worden, J.W. (l983). Grief counselling and Grief Therapy.          Tavistock Publications, London and New York.

Psykologspesialist Bjørg Mjeldheim.  Psykologspesialist Kjell Standal formidler det skrevne fra Bjørg.